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男子酒驾受伤报销遭拒 将新农合告上法庭被驳回

时间:2020-08-05 21:10 |编辑:央视三农之声|

安徽网 大皖客户端讯 近日,当涂一男子王某因醉酒骑车摔伤,申请新农合保险理赔被拒后,将新型农村合作医疗管理中心告上法庭,最终被法院驳回请求。

2019年3月,原告王某骑电瓶车不慎撞墙摔伤,被送往马鞍山某医院急诊科救治,急诊科首诊病历载明王某为饮酒后摔倒致全身多处外伤。因王某伤情较重,后被送往南京某医院救治。南京医院急诊病历载明王某是饮酒后摔伤。因王某参加了新农合医疗保险,其在治愈出院后,将医院救治所有材料递交到某新农合医疗管理中心申请理赔。但经办新农合医疗保险的保险公司下发了“意外伤害拒赔告知书”,认为王某发生的意外事故不属于新农合报销补偿范围,不能予以赔付。王某遂向法院提起行政诉讼,请求判令该新农合医疗管理中心按照规定比例赔付医疗保险金。

庭审过程中,被告辩称,原告并不属于理赔对象。根据相关规定,交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒等情形,新农合基金不予补偿。而且两家医院病历证实原告具有酗酒情形,因此作出“意外伤害拒赔告知书”既有法律依据,也有事实根据。原告对此存有较大异议,其不承认酗酒事实,声称医院病历上记载的“饮酒后摔伤”与事实不符,而且其患有高血糖和低血钾,不能饮酒,坚决要求赔付。

双方最大争议焦点是原告是否酗酒后骑车撞墙受伤。承办法官章遵忠认真梳理双方的表述,仔细翻阅双方提供的证据资料,查阅新农合领域的各项政策规定,认为:两家医院病历明确记载原告是饮酒后骑车不慎撞墙,临床医生有足够的知识和经验判断一个人是否饮酒。同时,原告在医院的血液检查中虽没有酒精含量项目,但原告肝功能指标严重异常,与病历中醉酒的描述能相互印证,故认定原告系饮酒后骑电瓶车撞墙受伤。另外,相关文件规定酗酒造成的意外伤害,新农合不予补偿,某新农合经办机构对原告医疗费用不予赔付的行为符合上述规定。遂驳回原告诉讼请求。

法官提示,安徽省卫计委《关于印发<安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)>的通知》(卫基层秘[2017]558号)、《当涂县人民政府办公室关于印发<当涂县新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿实施方案(2018版)>的通知》(当政办[2018]7号)、《马鞍山市统一城乡居民基本医保和大病保险保障待遇有关新农合政策调整的实施细则(试行)(当合管[2019]14号)》等文件,明确规定了“交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿”。

酒后驾驶本是法律所禁止的行为,王某受伤虽值得同情,但其申请新农合保险理赔无法得到法律的支持。

新安晚报 安徽网 大皖客户端记者 朱庆玲

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